El VRS: “la vergüenza” de la Pediatría llega a su fin
Xavier Sáez Llorens
El virus respiratorio sincicial (VRS) es una de las principales etiologías de infección respiratoria en niños pequeños, tanto en Panamá como a nivel mundial y representa la razón primordial de hospitalización por enfermedad del tracto respiratorio inferior (bronquiolitis, neumonía). Estas enfermedades constituyen una de las causas predominantes de mortalidad general en bebés y lactantes. Se estima, con base en estadísticas mundiales consistentes, que al menos 70-80% de las bronquiolitis y 30-40% de las neumonías en menores de 1 año son causadas por el VRS. Prácticamente casi todos los niños se infectan por el VRS antes de sus dos primeros años de vida y aunque la mayor parte de las infecciones son leves, muchos requerirán atención médica ambulatoria y hasta un 2-3% ameritarán hospitalización. El VRS se asocia a una tasa de letalidad global de 0.5 x 1000 niños menores de 1 año. Extrapolando estas cifras a Panamá, asumiendo 60-65 mil nacimientos anuales, ocurren aproximadamente más de 1800 hospitalizaciones y más de 30 muertes atribuibles al VRS cada año en todo el país. De hecho, al revisar estadísticas del 2022 en los 3 hospitales pediátricos nacionales, se hospitalizaron 1440 lactantes menores de 1 año por infección respiratoria aguda grave en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 604 en el Hospital de Especialidades Pediátricas CSS y 1300 en el Hospital Materno-Infantil José Domingo De Obaldía (Chiriquí), con un total de 35 fallecidos. El VRS, probablemente representó una gran proporción de casos.
Pese a que los bebés nacidos prematuramente o los portadores de cardiopatías o neumopatías crónicas son los más propensos a un desenlace grave o letal, casi un 80% de los infantes que se internan o fallecen son lactantes a término previamente sanos. Hasta un 50% de las muertes se produce antes de que el lactante pueda ser llevado al hospital, particularmente en países subdesarrollados y en comunidades con pobre acceso a los servicios de salud. El VRS, además, se relaciona con el desarrollo de sibilancias recurrentes a largo plazo (crisis “asmáticas”), función pulmonar reducida y un aumento de la utilización de recursos sanitarios por dichas recurrencias.
Por décadas, la enfermedad causada por el VRS ha sido considerada como la vergüenza de la Pediatría, debido a que después de 70 años de haber sido identificado, aún no se tiene un tratamiento efectivo ni una herramienta de prevención contundente. Es quizá la infección donde más se consumen medicamentos de nula o marginal efectividad (expectorantes, antitusivos, broncodilatadores, esteroides, antibióticos) y la que más demanda asistencia médica en clínicas, cuartos de urgencia, salas de hospital y unidades de terapia intensiva. De hecho, durante los períodos de mayor circulación del VRS (invierno en países fríos, temporada lluviosa en países tropicales), los nosocomios pediátricos se saturan y se ven obligados a habilitar espacios adicionales para enfrentar la gran demanda de las infecciones respiratorias correspondientes. Las estrategias eficaces de prevención del VRS son por tanto esenciales para abordar este importante problema de salud pública.
Hasta hace muy poco, la única herramienta preventiva comercializada era un anticuerpo monoclonal (AcM) frente al VRS, llamado palivizumab, que se debía administrar mensualmente a los pacientes con indicación: prematuros y lactantes con enfermedades crónicas, generalmente cardiopatías hemodinámicamente significativas y enfermedad respiratoria crónica. El principal inconveniente para su administración ha sido su elevado costo y la necesidad de inyecciones mensuales durante al menos 5-6 meses. Recientemente se ha aprobado en Europa, Reino Unido, Estados Unidos y Chile el uso de un nuevo anticuerpo monoclonal de prolongada acción, de nombre nirsevimab, el cuál ha demostrado ser eficaz en la prevención del VRS en lactantes menores de un año, tanto en prematuros como en bebés a término. La gran ventaja de esta inmunización pasiva es que el efecto de una sola inyección intramuscular demora un mínimo de 5-6 meses. Otro producto similar (clesrovimab) está cursando escrutinio en estudios de fase 3 y parece también prometedor según datos preliminares.
Recientemente, también, la FDA y la EMA han aprobado una vacuna contra el VRS que al administrarla durante el tercer trimestre de la gestación protege significativamente al bebé durante al menos sus primeros 4 meses de vida. Argentina se ha sumado muy recientemente a esta estrategia. Tener diferentes opciones de prevención, altamente efectivas, conlleva ventajas importantes ya que el mercadeo competitivo puede abaratar costos y, en caso de desabastecimiento o producción limitada, la alternativa de prevención elegida puede cambiar en el tiempo. A mi juicio, la inmunización materna tiene algunas limitantes de las que carece la administración del anticuerpo monoclonal: baja cobertura de vacunación en embarazadas en Panamá (menos del 75% para TdaP, 50% para influenza), no protección de un gran % de prematuros al tener que administrarse a partir de la semana 32 de la gestación (requiere 2-3 semanas para inducir una cantidad razonable de anticuerpos que pasen al bebé), potencial interferencia con vacuna de tosferina acelular y menor duración de protección óptima al bebé.
Los datos publicados, a la fecha, indican que una dosis del anticuerpo monoclonal protege al menos por los siguientes 5-6 meses, demostrando un perfil de seguridad aceptable. No obstante, se ha documentado que aunque no proteja de la infección, la enfermedad tiende a ser más leve en los tratados; además, los títulos de anticuerpos permanecen elevados hasta un año después, 7 veces por encima de los no tratados y que se infectaron de forma natural con el virus; y finalmente, la administración del nirsevimab no afectó la respuesta inmune normal de los bebés posteriormente expuestos al VRS. Por tanto, es probable, que una sola dosis pueda conferir protección más allá de los primeros 6 meses de edad. En la gráfica detallo las fortalezas, debilidades y brechas de conocimiento para ambas estrategias de prevención en nuestros infantes.
Con base en algunos aspectos técnicos considerados en la tabla comparativa de mi autoría, creo razonable recomendar la administración del nirsevimab a todos los recién nacidos, en el momento de su nacimiento, en instituciones hospitalarias del país, concomitantemente con la aplicación de las vacunas tradicionales de BCG y Hepatitis B. A diferencia de los países de clima frío, en Panamá el VRS circula durante todo el año, aunque los picos ocurren en los meses lluviosos (usualmente de julio a diciembre). La aplicación adicional del monoclonal en centros de salud, policlínicas y clínicas privadas conlleva numerosos obstáculos en operatividad, logística de implementación, cobertura y costos. Elaborar, además, un estudio de seguimiento del impacto en recursos clínicos, hospitalarios y económicos una vez instaurada la estrategia, con comparaciones históricas de la carga de enfermedad respiratoria anual. Considerar la administración de una segunda dosis más allá de los primeros 6-12 meses en los infantes de mayor riesgo, con base en los datos obtenidos durante el primer año de administración e información procedente de los otros países que hayan adoptado el uso del monoclonal. Esta estrategia diseñada en Panamá podría ser tomada como un modelo para otros países tropicales que exhiben también un patrón de circulación del VRS distinto a lo que acontece exclusivamente en los inviernos de los hemisferios norte y sur del planeta.
